.: underground :. .: Ficha de inscrição

FICHA DE INSCRIÇÃO ACAMPAMENTO UNDERGROUND

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NOME:
E-MAIL:
IGREJA:
END:
BAIRRO:	CEP:
CIDADE:	EST:
TEL:
data nasc:	SEXO:	MASCULINO FEMININO
Em caso de emergÊncia ligar para:
TEL:	Nome:
Tem algum tipo de doença? Qual?

Está sob algum tratamento psiquiátrico/psicológico?

É portados de algum tipo de necessidade especial? Qual?

Precisa tomar algum medicamento diariamente? Qual? É de receita controlada?

Tem algum tipo de alergia? A que?

É vacinado contra tÉtano?
Sim Não
HÁ algum remÉdio que nÃo possa tomar?

Possui algum tipo de restriÇÃo alimentar? Qual?

É de conhecimento do seu pastor sua participação no acampamento? Ele aprova?

Qual seu meio de transporte para chegar a cidade?
ÔNIBUS AVIÃO
Outros comentÁrios:

Você já é parceiro da Missão Portas Abertas?
Sim Não

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