FICHA DE INSCRIÇÃO ACAMPAMENTO UNDERGROUND

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NOME:  E-MAIL:  IGREJA:  END:  BAIRRO:  CEP:  CIDADE:  EST:  TEL:  data nasc: SEXO:  MASCULINO FEMININO Em caso de emergÊncia ligar para: TEL:  Nome:  Tem algum tipo de doença? Qual? Está sob algum tratamento psiquiátrico/psicológico?  É portados de algum tipo de necessidade especial? Qual? Precisa tomar algum medicamento diariamente? Qual? É de receita controlada? Tem algum tipo de alergia? A que? É vacinado contra tÉtano? Sim Não HÁ algum remÉdio que nÃo possa tomar? Possui algum tipo de restriÇÃo alimentar? Qual? É de conhecimento do seu pastor sua participação no acampamento? Ele aprova? Qual seu meio de transporte para chegar a cidade? ÔNIBUS AVIÃO Outros comentÁrios: Você já é parceiro da Missão Portas Abertas? Sim Não os campos marcados com são de preenchimento obrigatório